Выбор метода контрацепции — одно из самых значимых медицинских решений, которое при этом часто принимается по наитию. Кто-то годами пьёт те же таблетки, которые назначили ещё в студенчестве. Кто-то полагается исключительно на презерватив, не подозревая о существовании значительно более надёжных вариантов. А кто-то раз за разом откладывает разговор с врачом, потому что тема кажется неловкой, слишком запутанной или потому что «пока вроде и так обходится».

Между тем современная медицина предлагает более десятка эффективных методов контрацепции, каждый со своим уникальным набором преимуществ, недостатков и ограничений. По данным руководства ВОЗ по планированию семьи, почти половина всех беременностей в мире — незапланированные. Это колоссальная цифра, которая говорит не столько о безответственности людей, сколько о том, что информация о контрацепции часто бывает фрагментарной, противоречивой или попросту недоступной. Правильно подобранная контрацепция, при последовательном использовании, сводит риск нежелательной беременности практически к нулю. Неподходящий метод — или непоследовательное использование подходящего — оставляет зазор, который статистика неумолимо заполняет нежелательными последствиями.

В этом руководстве мы подробно разбираем каждую основную категорию контрацепции: от долгосрочных устройств, которые устанавливаются один раз на несколько лет, до барьерных методов и средств экстренной контрацепции. Для каждого метода мы объясняем механизм действия, реальную эффективность в повседневной жизни (а не только в идеальных условиях клинических исследований), возможные побочные эффекты и то, какие факторы вашего здоровья и образа жизни должны повлиять на выбор. Универсального «лучшего» метода не существует — но есть метод, который лучше всего подходит именно вам. Задача этой статьи — дать вам достаточно информации, чтобы задавать правильные вопросы на приёме у врача и принимать по-настоящему осознанные решения.

Как измеряется эффективность контрацепции: идеальное и типичное использование

Прежде чем сравнивать конкретные методы, необходимо понять, как вообще оценивается эффективность контрацепции. У каждого метода существуют два принципиально разных показателя: частота неудач при идеальном использовании и частота неудач при типичном использовании. NHS подробно объясняет это различие: идеальное использование означает безукоризненное следование всем инструкциям каждый раз без единого исключения — таблетка принята ровно в одно и то же время, презерватив надет по всем правилам, инъекция сделана точно в срок. Типичное использование отражает то, как люди ведут себя в реальной жизни, со всеми пропущенными таблетками, несвоевременными визитами к врачу и неправильно использованными барьерными средствами.

Разрыв между этими двумя цифрами говорит о чрезвычайно важном свойстве метода: насколько он «прощает» человеческие ошибки. Именно этот показатель зачастую более информативен, чем абсолютная эффективность при идеальном применении. У внутриматочной системы (ВМС) показатели идеального и типичного использования практически совпадают — потому что после установки забывать просто нечего, от пациента не требуется никаких ежедневных действий. У оральных контрацептивов картина совершенно иная: разрыв огромный — с 0,3% при идеальном использовании до 7% при типичном. Семикратная разница объясняется тем, что люди пропускают приём, принимают таблетки в разное время суток, забывают возобновить приём после недельного перерыва или теряют блистер в путешествии.

В этой статье все показатели неудач выражены в количестве женщин из 100, которые забеременели в течение одного года использования данного метода. Данные основаны на материалах руководства ВОЗ по планированию семьи — наиболее авторитетного международного источника по контрацепции, который регулярно обновляется на основе последних научных данных.

Долгосрочная обратимая контрацепция: установить и забыть на годы

Если вы хотите получить максимальную эффективность при минимальных ежедневных усилиях, доказательная медицина однозначно указывает на долгосрочную обратимую контрацепцию (в международной практике её обозначают аббревиатурой LARC — Long-Acting Reversible Contraception). Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) рекомендует LARC-методы в качестве контрацепции первой линии для большинства людей, включая подростков и тех, кто никогда не рожал. Эти методы требуют однократного визита к врачу для установки, но затем работают непрерывно и автономно в течение нескольких лет, не требуя от вас ни ежедневного внимания, ни регулярных походов в аптеку.

Внутриматочные системы (ВМС)

ВМС — это небольшое, обычно Т-образное устройство, которое гинеколог помещает в полость матки через цервикальный канал. Процедура проводится амбулаторно и занимает несколько минут. Существует два принципиально разных типа ВМС, и выбор между ними зависит от ваших индивидуальных потребностей и состояния здоровья:

Гормональные ВМС выделяют левоноргестрел — синтетический прогестаген — непосредственно в слизистую оболочку матки. Благодаря локальному действию системная гормональная нагрузка на организм значительно ниже, чем при приёме таблеток. Срок действия составляет от 3 до 8 лет в зависимости от конкретного препарата (точную информацию необходимо уточнять в инструкции к конкретной системе). Частота неудач: менее 1 женщины из 100 в год при обоих видах использования (0,5% при типичном использовании). Помимо контрацепции, гормональные ВМС нередко существенно уменьшают объём менструальных кровотечений и болезненность — нередко менструации становятся скудными или полностью прекращаются. Именно поэтому гормональные ВМС иногда назначают не столько для контрацепции, сколько для лечения обильных или болезненных менструаций. Кроме того, при приближении к менопаузе гормональная ВМС может стать частью заместительной гормональной терапии, что делает её особенно удобным выбором для женщин старшего возраста.

Медные ВМС не содержат гормонов вообще — это принципиально важно для тех, кто по медицинским или личным причинам хочет избежать гормональной контрацепции. Ионы меди создают в полости матки среду, губительную для сперматозоидов. Срок действия — до 10 лет, что делает медную ВМС одним из самых экономичных методов контрацепции в пересчёте на год использования. Медная ВМС также является наиболее эффективным методом негормональной экстренной контрацепции при установке в течение 5 дней после незащищённого полового акта. Частота неудач: 0,6% при идеальном, 0,8% при типичном использовании. Основной компромисс: медные ВМС нередко делают менструации более обильными и болезненными, особенно в первые месяцы после установки. У большинства женщин эти симптомы постепенно уменьшаются, но у некоторых они сохраняются и становятся причиной удаления системы.

Процедура введения ВМС может быть от умеренно неприятной до весьма болезненной — это индивидуально и зависит от множества факторов, включая анатомические особенности и то, рожала ли женщина ранее. Британский факультет сексуального и репродуктивного здоровья (FSRH) отмечает, что сильная боль возникает у небольшого процента пациенток. Врач может заранее оценить, входите ли вы в группу повышенного риска болезненного введения, и при необходимости предложить седацию, местную анестезию шейки матки или другие меры обезболивания. Не стесняйтесь обсуждать этот вопрос заранее. После удаления ВМС (которое обычно значительно менее болезненно, чем введение) фертильность восстанавливается достаточно быстро — как правило, в течение первого же цикла.

Имплантат

Контрацептивный имплантат — тонкий гибкий стержень длиной около 4 см, который вводят под кожу на внутренней стороне плеча в ходе небольшой амбулаторной процедуры под местной анестезией. Он выделяет этоногестрел — синтетический прогестаген — в течение 3-5 лет (точный срок зависит от производителя). Имплантат является самым эффективным из всех обратимых средств контрацепции: в течение первого года беременность наступает лишь у 1 женщины из 1000. При этом показатели типичного использования полностью совпадают с идеальным, поскольку после установки от пользователя не требуется абсолютно никаких действий — нечего забыть, нечего пропустить, нечего перепутать.

Наиболее частое побочное явление — изменение характера менструальных кровотечений: у одних женщин менструации становятся нерегулярными, у других — более частыми, у третьих полностью прекращаются. Примерно у 12% пользователей развивается угревая сыпь, у некоторых наблюдаются нерегулярные мажущие выделения, которые не проходят со временем и могут быть источником значительного дискомфорта. Если побочные эффекты невыносимы, имплантат удаляется в ходе короткой амбулаторной процедуры через небольшой разрез, и фертильность восстанавливается практически немедленно.

Инъекционная контрацепция

Инъекция прогестагена (депо-медроксипрогестерона ацетат, ДМПА) делается медицинским работником каждые 12 недель внутримышечно. Препарат продаётся по рецепту. Частота неудач при идеальном использовании: 0,2%. При типичном: 4% — четырёхкратный разрыв объясняется тем, что люди пропускают назначенные визиты или опаздывают к ним на несколько дней.

Ключевое отличие инъекционной контрацепции от большинства других методов: фертильность восстанавливается в среднем только через 10 месяцев после последней инъекции, а у некоторых женщин этот процесс может занять ещё больше времени. Это означает, что если вы планируете зачатие в ближайший год — инъекция определённо не лучший выбор. Кроме того, инъекционная контрацепция имеет более широкий спектр побочных эффектов, чем ВМС или имплантат: возможны прибавка в весе, изменения настроения, снижение минеральной плотности костей при длительном применении. По этим причинам ряд гинекологов не рассматривают инъекции как метод первой линии и предпочитают предлагать пациенткам ВМС или имплантат.

Краткосрочные гормональные методы: эффективны, но требуют дисциплины

Эти методы обеспечивают высокую эффективность при последовательном применении, но их надёжность напрямую зависит от вашей ежедневной, еженедельной или ежемесячной дисциплины. В этом их принципиальное отличие от LARC-методов: здесь между вами и нежелательной беременностью стоит не устройство, а ваша способность помнить и соблюдать график. У всех методов этой группы схожие показатели эффективности: 0,3% при идеальном использовании, 7% при типичном — более чем двадцатикратная разница.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

КОК содержат два синтетических гормона — аналог эстрогена и аналог прогестерона (прогестаген). Таблетку принимают ежедневно, как правило, по схеме 21 день приёма + 7 дней перерыва (или приём таблеток-пустышек), во время которого происходит так называемое кровотечение отмены. Многие женщины воспринимают это кровотечение как «месячные», но на самом деле это не настоящая менструация, а реакция эндометрия на прекращение поступления гормонов.

Важный факт, о котором знают далеко не все: целый ряд авторитетных медицинских организаций сегодня подтверждает, что пропускать недельный перерыв и принимать активные таблетки непрерывно совершенно безопасно. При таком режиме ежемесячные кровотечения полностью исчезают. Об этом же говорят ВОЗ и FSRH. Исторически перерыв в приёме был включён в схему не по медицинским, а по маркетинговым и культурным соображениям — чтобы менструальноподобное кровотечение создавало у женщин ощущение «естественности» процесса.

КОК обладают рядом неконтрацептивных преимуществ: они способны значительно уменьшить проявления акне, помочь в контроле симптомов синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), облегчить болезненные или чрезмерно обильные менструации. Однако для определённых категорий людей КОК несут реальные и серьёзные риски — особенно для женщин с тромбозами в анамнезе или наследственной предрасположенностью к ним, при наличии мигрени с аурой, а также для курящих женщин старше 35 лет. Именно поэтому перед назначением КОК необходим тщательный сбор анамнеза, а самостоятельный подбор этих препаратов без консультации врача недопустим.

Таблетки с прогестагеном (мини-пили)

Эти таблетки содержат только синтетический прогестаген и являются альтернативой для тех, кому противопоказан эстроген — а таких ситуаций немало: повышенный риск тромбообразования, мигрень с аурой, кормление грудью, курение в сочетании с возрастом старше 35 лет. Мини-пили можно начинать принимать сразу после родов, тогда как для КОК необходимо выждать как минимум три недели. Эффективность идентична КОК — 0,3% при идеальном и 7% при типичном использовании. Однако многие разновидности мини-пили требуют особенно строгого соблюдения времени приёма: опоздание даже на несколько часов может снизить контрацептивный эффект.

Контрацептивный пластырь

Трансдермальный пластырь наклеивают на кожу — на плечо, спину, живот или ягодицы — и меняют раз в неделю на протяжении трёх недель, после чего следует одна неделя без пластыря. Через кожу он доставляет те же два гормона, что и КОК (аналоги эстрогена и прогестерона). Главное преимущество по сравнению с таблетками: достаточно помнить о контрацепции всего раз в неделю, а не каждый день. Это существенно снижает вероятность ошибки. Пластырь назначается врачом, и у него те же противопоказания, что и у КОК, поскольку оба средства являются комбинированными гормональными контрацептивами.

Вагинальное кольцо

Гибкое эластичное кольцо, которое женщина самостоятельно размещает глубоко во влагалище и оставляет там на три недели. Затем кольцо извлекают, и после недельного перерыва вводят новое. Как и пластырь с таблетками, кольцо выделяет комбинацию синтетических эстрогена и прогестагена, всасывающихся через слизистую оболочку влагалища. Многие женщины находят этот метод удобным, поскольку внимание к контрацепции требуется лишь дважды в месяц — при введении и при извлечении. Кольцо тоже можно использовать непрерывно, пропуская безгормональную неделю и сразу заменяя одно кольцо другим — это позволяет полностью избавиться от кровотечений отмены.

Барьерные методы: защита, которой вы управляете

Мужские презервативы

Презерватив — единственное широко доступное контрацептивное средство, которое одновременно защищает от инфекций, передающихся половым путём (ИППП). Это делает его незаменимым элементом контрацептивной стратегии для огромного количества людей. Частота контрацептивных неудач при идеальном использовании: 2 беременности на 100 женщин в год. При типичном: 13. Существенный разрыв объясняется реальными ошибками в повседневном использовании: неправильное надевание, позднее использование (когда презерватив надевается не в начале полового акта), повреждение латекса ногтями или зубами при вскрытии упаковки, использование с несовместимыми лубрикантами.

Для тех, кто входит в группу повышенного риска ИППП — включая людей с несколькими половыми партнёрами, подростков, людей, чьи партнёры употребляют инъекционные наркотики, — презерватив должен оставаться обязательной частью контрацептивной стратегии вне зависимости от того, какой ещё метод используется. ВОЗ рекомендует стратегию двойной защиты: презерватив для предотвращения ИППП в сочетании с более эффективным методом контрацепции для предотвращения беременности.

Женские (внутренние) презервативы

Внутренний (женский) презерватив — альтернативное барьерное средство, применение которого контролирует принимающий партнёр. Он менее широко доступен (в российских аптеках встречается редко) и имеет более высокую частоту неудач, чем мужской презерватив: 5 беременностей из 100 при идеальном использовании и 21 при типичном. Тем не менее это важный вариант в ситуациях, когда партнёр-мужчина отказывается использовать презерватив, а защита от ИППП остаётся необходимой.

Диафрагма и цервикальный колпачок

Диафрагма представляет собой куполообразную силиконовую чашу, которую вводят во влагалище не ранее чем за шесть часов до полового акта так, чтобы она закрывала шейку матки. Цервикальный колпачок устроен аналогично, но имеет меньший размер. Оба средства используются совместно со спермицидом для повышения эффективности. Правильный размер диафрагмы или колпачка подбирает врач при гинекологическом осмотре, причём повторный подбор необходим после значительных изменений массы тела (пять килограммов и более), родов, абортов или операций на органах малого таза. Впрочем, существуют и диафрагмы универсального размера.

Частота неудач при типичном использовании: 16-17% для диафрагмы со спермицидом; 16-32% для колпачка (причём показатель существенно выше у рожавших женщин). На практике эти методы в России малопопулярны: большинство гинекологов отмечают, что не встречали пациенток, использующих колпачок или вагинальную губку (спонж), — при выборе из барьерных средств мужские презервативы значительно удобнее.

Спермициды

Химические средства (крем, гель, пена, вагинальные таблетки или свечи), вводимые во влагалище перед половым актом. Предполагается, что они уничтожают или обездвиживают сперматозоиды. По данным ВОЗ, частота неудач при типичном использовании составляет 21 беременность из 100 за год. Спермициды необходимо вводить заранее (но менее чем за час до секса) и повторно перед каждым последующим половым актом, даже если предыдущий был десять минут назад. Используемые самостоятельно, спермициды являются одним из наименее эффективных методов контрацепции, однако они могут дополнять и повышать эффективность барьерных средств.

Необратимые методы: когда решение принято окончательно

Стерилизация подходит тем, кто абсолютно уверен, что больше никогда не захочет забеременеть (или стать причиной беременности) — либо тем, для кого беременность представляет серьёзную опасность для здоровья. Это наиболее эффективные из существующих методов контрацепции, но их необратимость требует по-настоящему взвешенного подхода.

Вазэктомия

Вазэктомия — хирургическое нарушение проходимости семявыносящих протоков, в результате чего сперматозоиды перестают попадать в эякулят. Это амбулаторная процедура, которая выполняется под местной анестезией и не требует госпитализации. Частота неудач: 0,1% при типичном использовании — самый низкий показатель среди всех существующих методов контрацепции. Однако полная эффективность наступает не сразу: необходимо около трёх месяцев и 20-30 эякуляций для полного очищения семявыносящих путей от оставшихся сперматозоидов. В течение всего этого периода обязательна дополнительная контрацепция, а перед прекращением предохранения проводится контрольная спермограмма.

Обратная операция (вазовазостомия) технически возможна, но успех не гарантирован: вероятность восстановления фертильности существенно снижается с годами после вазэктомии. Для тех, кто хочет сохранить потенциальную возможность иметь биологических детей в будущем, целесообразно рассмотреть криоконсервацию (заморозку) спермы до проведения процедуры. Хранение замороженного биоматериала является платным.

Женская стерилизация (тубэктомия)

Женская стерилизация предполагает удаление маточных труб (сальпингэктомию) или нарушение их проходимости одним из нескольких хирургических способов. Операция может быть выполнена как отдельная лапароскопическая процедура, так и во время кесарева сечения — буквально через тот же разрез. Частота неудач: 0,5%. Обратная операция менее надёжна, чем реверсия вазэктомии, и в случае желания иметь детей после стерилизации многие пары прибегают к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).

Оба метода стерилизации — серьёзные и, по сути, окончательные решения. Во многих странах существуют законодательные ограничения на их проведение. Если у вас есть постоянный партнёр, стоит совместно обсудить, кому из пары имеет смысл пройти процедуру — с учётом того, что вазэктомия технически проще, быстрее выполняется, имеет более короткий восстановительный период и более высокую вероятность успешной реверсии.

Естественные и поведенческие методы

Методы, основанные на определении фертильности (МОФФ)

Эти методы предполагают тщательное отслеживание менструального цикла, ежедневное измерение базальной температуры тела (до подъёма с кровати), наблюдение за характером цервикальной слизи или использование комбинации нескольких таких индикаторов — с целью определить фертильные (опасные) дни и воздержаться от незащищённого секса в этот период. В последние годы появились приложения для смартфонов, которые помогают отслеживать эти показатели и рассчитывать фертильные окна. Некоторые из них даже зарегистрированы FDA в качестве контрацептивных устройств.

Частота неудач при идеальном использовании: 3-5%. При типичном: 12-23%. Столь широкий диапазон отражает фундаментальную проблему: эти методы требуют ежедневного последовательного отслеживания показателей, стабильного и регулярного менструального цикла, а также безукоризненной дисциплины — воздержания или использования барьерной контрацепции в каждый из фертильных дней без исключения. При этом целый ряд повседневных факторов способен исказить показатели, на которые метод опирается: ОРВИ или другие заболевания с повышением температуры, приём лекарств (включая ибупрофен, антигистаминные препараты), нерегулярный сон, смена часовых поясов, употребление алкоголя накануне измерения температуры. Согласно рекомендациям ВОЗ, МОФФ лучше всего подходят людям со стабильным, предсказуемым циклом и дисциплиной, позволяющей следовать правилам без единого исключения. Если ваш цикл нерегулярный или если в вашей жизни регулярно присутствуют факторы, способные повлиять на показатели, — этот метод вряд ли будет для вас надёжным.

Трекер менструального цикла в WatchMyHealth может стать ценным инструментом для понимания ваших менструальных паттернов: длительность циклов, характер симптомов, степень регулярности — все эти данные накапливаются со временем и формируют наглядную картину. Хотя приложение не является сертифицированным контрацептивным устройством, собираемая информация предоставляет тот уровень долгосрочного понимания собственного тела, который делает разговор с врачом значительно более продуктивным и предметным.

Прерванный половой акт

Частота неудач при идеальном использовании: 4 беременности на 100 женщин в год. При типичном: 20. ВОЗ прямо называет прерванный половой акт одним из наименее эффективных методов контрацепции — во многом потому, что типичное использование подводит слишком часто: контроль момента эякуляции не всегда возможен, а предэякуляционная жидкость может содержать жизнеспособные сперматозоиды. Метод не требует ни финансовых затрат, ни предварительной подготовки, что объясняет его широчайшую распространённость во всём мире, однако полагаться на него как на единственный метод контрацепции категорически не рекомендуется. ВОЗ также указывает, что при повторном половом акте мужчине следует предварительно помочиться и тщательно очистить головку полового члена, чтобы удалить остатки спермы от предыдущего акта.

Метод лактационной аменореи (МЛА)

Этот метод может быть эффективным — но только при безукоризненном соблюдении всех условий. CDC перечисляет строгие критерии его применимости: ребёнок находится исключительно на грудном вскармливании без какого-либо докорма, у женщины отсутствуют какие-либо менструальные кровотечения, а с момента родов прошло не более шести месяцев. Интервалы между кормлениями не должны превышать 4-6 часов ни днём, ни ночью. При соблюдении всех без исключения условий МЛА может быть весьма эффективным. Однако стоит хотя бы одному условию нарушиться — введён прикорм, возобновились кровотечения, прошло более полугода — необходимо немедленно подключить другой метод контрацепции. Сочетание МЛА с приёмом таблеток, содержащих только прогестаген, дополнительно снижает вероятность наступления беременности.

Эффективность контрацепции: сводная таблица

В таблице ниже приведены показатели неудач (количество наступивших беременностей на 100 женщин в год) по данным ВОЗ. Обратите внимание на разницу между идеальным и типичным использованием — именно она показывает, насколько метод «прощает» человеческие ошибки.

Метод Идеальное использование Типичное использование Срок действия Нужен ли врач
Имплантат 0,1 0,1 3-5 лет Да
Вазэктомия 0,1 0,15 Навсегда Да
Гормональная ВМС 0,5 0,7 3-8 лет Да
Женская стерилизация 0,5 0,5 Навсегда Да
Медная ВМС 0,6 0,8 До 10 лет Да
Инъекция 0,2 4 12 недель Да
Таблетки (КОК или мини-пили) 0,3 7 Ежедневный приём Рецепт врача
Пластырь 0,3 7 Еженедельная замена Рецепт врача
Вагинальное кольцо 0,3 7 Ежемесячная замена Рецепт врача
Мужской презерватив 2 13 Одноразовый Нет
Женский презерватив 5 21 Одноразовый Нет
Диафрагма + спермицид 16 17 Одноразовый Подбор размера у врача
Спермицид отдельно 16 21 Одноразовый Нет
Метод определения фертильности 3-5 12-23 Постоянное отслеживание Нет
Прерванный половой акт 4 20 Одноразовый Нет

Закономерность очевидна: методы, полностью исключающие человеческую ошибку (имплантаты, ВМС, стерилизация), имеют самую низкую частоту неудач — и практически нулевой разрыв между идеальным и типичным использованием. Методы, зависящие от последовательного выполнения определённых действий (таблетки, презервативы, МОФФ), демонстрируют наибольший разрыв между идеальной и типичной эффективностью.

Экстренная контрацепция: что делать, когда основной метод подвёл

Экстренная контрацепция — это не основной метод предохранения, а резервное средство на случай, когда ваш основной метод дал сбой: порвался презерватив, была пропущена таблетка, произошёл незащищённый половой акт. Распространённое заблуждение состоит в том, что экстренная контрацепция — это некие «ударные дозы гормонов», опасные для здоровья. На самом деле специализированные препараты для экстренной контрацепции просто менее эффективны, чем средства постоянного применения, и их единственное преимущество в том, что они могут быть использованы уже после полового акта. ВОЗ, FSRH и ACOG подтверждают, что использовать экстренную контрацепцию более одного раза за менструальный цикл безопасно для здоровья, хотя при повторном применении эффективность может снижаться, а кровотечения — участиться.

Важно помнить: ни одно из средств экстренной контрацепции не прерывает уже наступившую беременность. Они предотвращают оплодотворение или имплантацию — то есть действуют до момента наступления беременности.

Левоноргестрел

FSRH рекомендует принять левоноргестрел в течение 72 часов (трёх суток) после незащищённого полового акта, хотя есть данные о сохранении некоторой эффективности и в течение 5 дней. Ключевой принцип: чем раньше принят препарат, тем выше его эффективность. Именно поэтому может быть разумным приобрести его заранее, чтобы он был под рукой в случае необходимости. Во многих странах левоноргестрел продаётся без рецепта.

Если вы принимаете определённые лекарственные препараты (ряд средств для лечения эпилепсии, туберкулёза, ВИЧ-инфекции, а также препараты на основе зверобоя), эффективность левоноргестрела может существенно снизиться. В таких случаях предпочтительно использовать альтернативное средство экстренной контрацепции.

Улипристала ацетат

Эффективен в течение 5 дней (120 часов) после незащищённого полового акта и считается более эффективным, чем левоноргестрел, особенно при приёме на 3-5-й день после контакта. Принципиально важно: категорически не следует принимать улипристал и левоноргестрел одновременно или с разницей в несколько дней, поскольку это снижает эффективность улипристала. Доступность этого препарата существенно различается в разных странах.

Медная ВМС как средство экстренной контрацепции

Медная ВМС — самое эффективное средство экстренной контрацепции из всех существующих. При установке в течение 5 дней после незащищённого полового акта она предотвращает беременность с эффективностью более 99%, а затем продолжает обеспечивать постоянную контрацепцию на срок до 10 лет. ACOG подчёркивает, что этот вариант особенно важен для людей с повышенным индексом массы тела, у которых пероральные средства экстренной контрацепции могут быть менее эффективны. На практике, однако, этот метод экстренной контрацепции используется реже таблеток, поскольку требует срочного визита к гинекологу и готовности к не самой приятной процедуре установки.

Метод Юзпе

Это менее эффективный вариант, при котором одновременно принимают несколько таблеток комбинированного орального контрацептива в определённой дозировке (подходят не все препараты — необходимо уточнить у врача или в специализированных источниках). Он вызывает значительно больше побочных реакций (тошнота, рвота), чем специализированные средства экстренной контрацепции, но может стать единственным выходом, когда других вариантов нет, а КОК оказались под рукой.

Важный практический момент: если после использования любого средства экстренной контрацепции вы возобновляете приём обычных гормональных контрацептивов, в течение следующей недели необходимы дополнительные меры защиты (например, презерватив). А если вскоре после приёма экстренного средства снова произошёл незащищённый секс, требуется повторный приём экстренной контрацепции.

О чём необходимо поговорить с врачом

Выбор контрацепции — это медицинское решение, которое зависит от вашего индивидуального профиля здоровья, образа жизни и жизненных планов. Вот что стоит заранее подготовить и обязательно обсудить на приёме:

Полный медицинский анамнез. Состояния, которые вам могут казаться совершенно не относящимися к контрацепции, нередко имеют решающее значение. Перенесённая бариатрическая операция влияет на всасывание оральных контрацептивов и может сделать их менее эффективными. Мигрень с аурой — абсолютное противопоказание для всех эстрогенсодержащих методов. Рак молочной железы в анамнезе, заболевания печени, варикозная болезнь с осложнениями, семейный анамнез по тромбозам — всё это напрямую влияет на выбор безопасного метода контрацепции. Даже если вам кажется, что какое-то ваше состояние здоровья не имеет отношения к контрацепции — упомяните его. По-хорошему, врач сам должен задать все необходимые вопросы, но ваша инициативность — дополнительная подстраховка.

Все принимаемые препараты. Некоторые лекарства снижают эффективность гормональной контрацепции — и речь идёт не только о редких препаратах. В этот список входят определённые средства для лечения эпилепсии, туберкулёза и ВИЧ-инфекции, а также безобидный, казалось бы, зверобой (распространённое растительное средство от тревоги и депрессии). FSRH публикует подробные рекомендации по лекарственным взаимодействиям с гормональными контрацептивами. Проверить совместимость конкретных препаратов можно самостоятельно, например, на сайте Drugs.com или в специализированном сервисе для проверки взаимодействий при ВИЧ-инфекции. Существует и обратное влияние: гормональные контрацептивы могут влиять на работу других препаратов — например, людям, принимающим тироксин при гипотиреозе, может потребоваться коррекция дозы лекарства при начале приёма КОК.

Курение. Курение 15 и более сигарет в день после 35 лет — прямое и абсолютное противопоказание к комбинированным гормональным контрацептивам (таблетки, пластырь, кольцо). Даже при меньшем количестве сигарет значительно возрастает риск серьёзных сердечно-сосудистых осложнений — инфаркта миокарда и инсульта — при сочетании курения с эстрогенсодержащими препаратами. Если вы курите — это та информация, которую необходимо сообщить врачу, даже если он не спрашивает.

Семейный анамнез по тромбозам. Заранее выясните, были ли у ваших ближайших родственников (родителей, братьев, сестёр) случаи тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии лёгочной артерии. Эта информация может оказаться решающей при выборе между эстрогенсодержащими и альтернативными методами контрацепции.

Неконтрацептивные потребности. Некоторые методы контрацепции решают одновременно несколько задач, и об этом важно помнить. Гормональные ВМС эффективно лечат обильные менструальные кровотечения. КОК помогают при синдроме поликистозных яичников, угревой сыпи и предменструальном синдроме и ПМДР. Расскажите врачу об этих симптомах — правильно подобранный контрацептив может решить сразу несколько проблем.

ВОЗ подчёркивает: перед назначением контрацепции врач должен тщательно собрать анамнез и обязательно измерить артериальное давление. Рутинные анализы крови, коагулограмма, исследование мутаций гемостаза и прочие обследования для начала большинства методов контрацепции не требуются. Однако при наличии семейной истории ранних инсультов или инфарктов врач может назначить дополнительное обследование. Исключение составляет установка ВМС: в этом случае рекомендуются гинекологический осмотр, тесты на ИППП и определение уровня гемоглобина.

Особые ситуации и важные нюансы

Защита от инфекций, передающихся половым путём

Ни один гормональный или имплантируемый контрацептив не защищает от ИППП. Если защита от инфекций для вас актуальна, презерватив должен оставаться обязательной частью вашей стратегии — вне зависимости от того, какой ещё метод контрацепции вы используете. Для людей с повышенным риском ВИЧ-инфекции существуют дополнительные инструменты: доконтактная профилактика (ДКП/PrEP) и постконтактная профилактика (ПКП/PEP), которые стоит обсудить с врачом. Также рекомендуется рассмотреть вакцинацию от гепатита В и вируса папилломы человека (ВПЧ) — последняя особенно важна как мера профилактики рака шейки матки и ряда других заболеваний.

Изменение жизненных обстоятельств

Контрацептив, который идеально подходил вам в 22 года, может совершенно не подходить в 35. Смена семейного положения, переход на посменный рабочий график (при котором сложнее принимать таблетки в одно и то же время), изменение состояния здоровья, появление нового партнёра или пересмотр планов относительно деторождения — всё это поводы переоценить свой метод контрацепции. Также поводом для пересмотра является тромбоз глубоких вен у ближайшего родственника — это может быть основанием для перехода с комбинированного гормонального контрацептива на альтернативный метод.

Если вы приближаетесь к менопаузе, FSRH рекомендует продолжать использовать контрацепцию до 55 лет или до подтверждения менопаузы — то есть до момента, когда последняя менструация произошла год назад или более. Определить наступление менопаузы может быть непросто, если вы используете гормональные методы: кровотечения отмены при приёме КОК маскируют картину, а анализы на гормоны на фоне инъекций или прогестагеновых таблеток дают ненадёжные результаты.

Трансгендерные и небинарные люди

ACOG подтверждает, что терапия тестостероном не подавляет фертильность надёжно — выработка сперматозоидов и созревание яйцеклеток могут сохраняться, особенно при низких дозах гормонов или при перебоях в приёме препаратов. Если беременность теоретически возможна при имеющемся сексуальном контакте, контрацепция необходима. Комбинированные гормональные методы, как правило, не рекомендуются одновременно с терапией тестостероном — обычно предпочтение отдаётся методам с прогестагеном (таблетки, инъекции, ВМС) или негормональным средствам. В ряде случаев, даже без гендерно-аффирмативной терапии, сам факт менструации может являться источником гендерной дисфории, и тогда контрацептив, подавляющий менструации (гормональная ВМС, инъекция), может выполнять двойную функцию.

Подростки

Сам по себе возраст не ограничивает выбор метода контрацепции. И FSRH, и ACOG подтверждают, что подростки могут безопасно использовать весь спектр контрацептивных методов, включая ВМС и имплантаты. Хотя в инструкциях к некоторым препаратам могут содержаться возрастные ограничения, международные медицинские организации не поддерживают такие ограничения с клинической точки зрения.

Переход между методами и переходный период

При смене одного метода контрацепции на другой нередко возникает промежуток времени, в течение которого вы не полностью защищены от беременности. Это важно учитывать и планировать заранее.

Рекомендации BMJ по контрацепции чётко указывают: если вы начинаете приём комбинированных оральных контрацептивов позже пятого дня менструального цикла, необходима дополнительная защита (презерватив или воздержание) в течение первых семи дней приёма. При переходе с прогестагеновых таблеток на КОК тоже потребуется дополнительная контрацепция на первую неделю. После вазэктомии дополнительная контрацепция необходима около трёх месяцев — причём за это время должно произойти 20-30 эякуляций для полного очищения семявыносящих путей, и лишь после контрольной спермограммы, подтверждающей отсутствие сперматозоидов, можно полагаться только на вазэктомию.

ВОЗ рекомендует обсудить план перехода с врачом заранее, до того как менять метод. Это особенно важно при переходе между гормональными средствами, где пересечение курсов или, наоборот, разрыв между ними может иметь клиническое значение.

Отдельно стоит сказать о периоде адаптации. Побочные эффекты гормональных методов — нерегулярные мажущие выделения, перемены настроения, болезненность молочных желёз, тошнота, головные боли — обычно уменьшаются или полностью исчезают в течение первых 3-6 месяцев использования. Стоит заранее договориться с врачом, какие симптомы должны стать поводом для внепланового визита, а какие можно переждать. Если по истечении адаптационного периода побочные эффекты сохраняются и приносят значительный дискомфорт — это повод не терпеть, а обсудить альтернативный метод или другую разновидность препарата.

Многие из обычных средств контрацепции можно начать использовать сразу после прерывания беременности или сразу после родов. Если вам предстоит одна из этих ситуаций, обсудите с врачом заранее возможность, например, установить ВМС сразу после процедуры — пока вы уже находитесь в медицинском учреждении.

Как WatchMyHealth поддерживает ваше репродуктивное здоровье

Контрацепция работает наилучшим образом, когда является частью более широкого и осознанного отношения к собственному телу. Понимание своих циклов, отслеживание симптомов, своевременные визиты к врачу — всё это формирует ту базу данных, которая позволяет принимать более обоснованные решения. WatchMyHealth предлагает два инструмента, непосредственно связанных с управлением репродуктивным здоровьем:

Трекер менструального цикла позволяет систематически фиксировать менструации, сопутствующие симптомы (болезненность, обильность, перемены настроения) и длительность циклов на протяжении месяцев и лет. Эти последовательно накопленные данные ценны по целому ряду причин:

  • Если вы рассматриваете метод определения фертильности как основной или вспомогательный метод контрацепции, данные о регулярности вашего цикла помогут врачу объективно оценить, насколько этот подход жизнеспособен и безопасен именно для вас
  • Если вы используете гормональную контрацепцию и наблюдаете прорывные кровотечения, мажущие выделения или другие нежелательные реакции, детализированный журнал симптомов помогает врачу принять обоснованное решение о корректировке метода или переходе на альтернативный препарат
  • Если вы приближаетесь к менопаузе, долгосрочные тренды длительности цикла и характера кровотечений помогут определить, когда можно безопасно прекратить использование контрацепции
  • Если вы перешли на новый метод контрацепции, трекер позволяет наглядно отследить, как меняется характер менструаций в адаптационный период

Трекер визитов к врачу создаёт хронологическую запись ваших медицинских приёмов. С его помощью легко отследить, когда была установлена ВМС (и когда подходит срок её замены), когда нужна следующая инъекция, когда состоялся последний контрацептивный осмотр или когда был продлён рецепт. Для методов, требующих периодического участия врача — ВМС, имплантат, инъекции, регулярный пересмотр рецепта на таблетки, — наличие этой истории под рукой упрощает логистику долгосрочного управления контрацепцией и снижает вероятность пропустить важный визит.

Для большинства людей контрацепция — не разовое решение, принятое раз и навсегда. Она эволюционирует вместе с вашим здоровьем, отношениями, возрастом и жизненными обстоятельствами. Чем больше данных о собственном теле вы приносите к каждой точке принятия решения, тем качественнее и безопаснее результат.

Главное, что нужно запомнить

Универсально «лучшего» контрацептива не существует — и не может существовать, потому что выбор зависит от слишком многих индивидуальных факторов. Зато есть метод, который лучше всего подходит именно вам — прямо сейчас, с учётом вашего состояния здоровья, образа жизни, отношений и планов на будущее. Данные доказательной медицины неизменно показывают следующую картину:

  • Методы LARC (ВМС, имплантаты) обладают наивысшей эффективностью среди обратимых средств, потому что полностью исключают человеческую ошибку из уравнения. После однократной установки от вас не требуется никаких действий на протяжении лет
  • Краткосрочные гормональные методы (таблетки, пластырь, кольцо) высокоэффективны при идеальном использовании, но разрыв с типичным использованием огромен — семикратный. Успех целиком зависит от вашей дисциплины
  • Барьерные методы — единственная категория, защищающая одновременно от беременности и от ИППП. Это преимущество, которого нет ни у одного другого класса контрацепции. Однако контрацептивная эффективность барьерных методов ниже, чем у гормональных и внутриматочных
  • Экстренная контрацепция безопасна и эффективна как резервное средство, но не как основной метод. Чем раньше она применена, тем лучше работает
  • Необратимые методы (стерилизация) — самые эффективные из всех существующих, но требуют абсолютной уверенности в том, что деторождение больше не входит в ваши планы

Самый важный шаг на пути к надёжной контрацепции — честный и обстоятельный разговор с компетентным врачом. Подготовьтесь к нему: вспомните свой анамнез, перечень принимаемых препаратов, семейную историю тромбозов. Изучите проверенные источники — MedlinePlus, руководство NHS по контрацепции, Bedsider, Contraception Choices или рекомендации NICE. И не соглашайтесь на первый предложенный вариант, если он вам не подходит, — право на выбор метода контрацепции принадлежит вам.

Ваше тело, ваш выбор, ваши данные.